Mainīt valodu:

Atlīdzības pieteikšana

Lai paātrinātu atlīdzības izskatīšanas procesu, lūdzu, pēc iespējas precīzāk aizpildiet veidlapu.

Kas ir noticis?

Raksturojiet notikumu

Kāda veida trauma ir notikusi?
Sporta trauma iegūta:
Nāves cēlonis
Kas, kur un kādos apstākļos notika? Kura ķermeņa daļa ir cietusi?
Kas notika un kādos apstākļos?
Norādiet medicīnas iestādes nosaukumu un ārstu, kurš pārzina cietušā veselības stāvokli saistībā ar notikušo gadījumu.
Vai ir bijusi nepieciešamība ārstēties slimnīcā ilgāk par 1 dienu?*

Informācija par pieteikuma iesniedzēju

Pieteikuma iesniedzējs ir

Informācija par apdrošināto personu

Pievienojiet darba devēja nosaukumu, ja līgumu noslēdzis darba devējs.

Rekvizīti  atlīdzības izmaksai

Informācija par pieteikuma iesniedzēju

Atlīdzības saņēmējs
Pieteikuma iesniedzējs ir

Labuma guvēja/mantinieka rekvizīti atlīdzības izmaksai

Vai vēlaties sūtīt dokumentus, kas apliecina apdrošināšanas gadījumu, šifrēti?

Pēc formas aizpildīšanas, Jūs e-pastā saņemsiet instrukciju, kā šifrēt dokumentu kopijas drošākai nosūtīšanai.

Nosūtiet nepieciešamos dokumentus uz atlidzibas@seb.lv

 

1. Iesniedzot šo  atlīdzības pieteikumu, es piekrītu savu personas un veselības datu nosūtīšanai apdrošinātājam SEB Life and Pension Baltic SE, kas ir šo datu pārzinis.

2. Esmu informēts, ka mani dati tiek izmantoti ar mērķi: 
- noskaidrot sīkāku informāciju par apdrošināšanas gadījumu no valsts iestādēm un citām veselības aprūpes iestādēm,
- iegūt no tiesībaizsardzības iestādēm datus, kas saistīti ar apdrošināšanas gadījumu,
- pildīt apdrošinātāja saistības ar pārapdrošinātāju,
- pildīt Apdrošināšanas līguma likumā noteiktos apdrošinātāja pienākumus.  

3. Man ir pieejama informācija par personas datu apstrādi un manām tiesībām SEB Privātuma politikā, kas ir pieejama seb.lv.

4. Apliecinu, ka sniegtie dati ir pareizi un precīzi.

Informējam, ka ar apdrošināšanas atlīdzību saistīto informāciju Apdrošinātājs Jums nosūtīs elektroniski šajā pieteikumā norādītajā e-pastā. Ja esmu izvēlējies saziņai izmantot nešifrētu e-pasta komunikāciju, apliecinu, ka apzinos, ka e-pasts nav pilnībā drošs saziņas kanāls.

Gadījumā, ja apdrošinātā persona zaudē darbu

  1. Elektroniski aizpildiet piespiedu bezdarba atlīdzības pieteikumu.
    Aizpildīt atlīdzības pieteikumu (PDF)
  2. Kopā ar dokumentiem, kas apstiprina apdrošināšanas gadījuma faktu, augšupielādējiet to izmantojot drošu vidi elektronisko dokumentu parakstīšanai:
  • Izziņa no Nodarbinātības valsts aģentūras par bezdarbnieka statusa piešķiršanu.
  • Izziņa no Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūras par bezdarbnieka pabalsta piešķiršanu.
  • Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūras izdota izziņa par veiktajām obligātās sociālās apdrošināšanas iemaksām par pēdējiem 6 (sešiem) mēnešiem pirms darba attiecību izbeigšanas dienas.
  • Dokuments, uz kā pamata izbeigtas darba attiecības.
  • Darba līgums ar uzņēmumu, kurā izbeigtas darba attiecības.
  • Dokumenti atlīdzību izmaksu turpināšanai.
  • Lai saņemtu katru nākamo atlīdzību, turpinoties piespiedu bezdarbam, Jums jāiesniedz Izziņa no Nodarbinātības valsts aģentūras par bezdarbnieka statusa esamību.

Augšupielādēt un parakstīt pieteikumu internetbankā

Aizvērt